Introducción
El tratamiento esquelético de los pacientes adultos es frecuentemente complicado porque o bien es mal diagnosticada la discrepancia esquelética transversal del paciente o inadecuadamente tratada si no se tienen una serie de consideraciones.
Los problemas dentales y esqueléticos deben diagnosticarse en los tres planos del espacio para poder empezar los tratamientos con el plano sagital, vertical y transversal determinados. Los planes de tratamiento los debemos decidir mediante el uso de técnicas en 3D .
Durante 15 años INSTITUT ORTODONCIA BARCELONA, el Dr. David Huertas apuesta por la calidad y la excelencia en los tratamientos. Con las simulaciones en 3D preparadas mediante el software de SureSmile el ortodoncista consigue sus objetivos con la máxima precisión, acortando incluso la duración del tratamiento.
Si no usamos las técnica convencionales como herramienta en nuestro diagnóstico podemos equivocarnos en determinar el grado de la displasias esquelética transversal.
Hay que tener en cuenta que en muchos casos se ha recibido tratamiento previo que ha fracasado y demandan una corrección definitiva. Por lo tanto, hay que pensar siempre en la opción que nos proporciona más estabilidad. Así pues, es primordial determinar el límite entre los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos.
Presentación del caso y diagnóstico
A propósito de un caso presentamos un paciente adulto con una discrepancia esquelética en los tres planos del espacio. La severidad del caso nos obliga a tratarlo en dos fases quirúrgicas. Más adelante explicaremos el porqué. Varón de 26 años que acude a la consulta porque refiere que su sonrisa es estrecha.
Presenta una cara larga con hipoplasia transversal y sagital del maxilar e hiperplasia vertical del maxilar. El ángulo nasolabial es correcto.
El paciente presenta clase III molar y canina derecha; clase I molar y canina izquierda; apiñamiento moderado superior y apiñamiento severo inferior; mordida cruzada completa derecha y una compresión severa de ambas arcadas. Presenta ausencia del incisivo lateral superior derecho.
El análisis cefalométrico de Steiner nos muestra un SNA de 83º, un SNB de 85º, clase III esquelética, tendencia a cara larga, el incisivo superior proinclinado, el incisivo inferior retroinclinado y el ángulo interincisivo aumentado.
Figura 1. A-B. Registros radiográficos pretratamiento
Figura 2. A-E. Fotografías faciales pretratamiento
Objetivos del tratamiento
Los objetivos de tratamiento son la corrección de los problemas transversal, sagital y vertical. Debido a la complejidad de la discrepancia esquelética transversal, nos vemos obligados a solucionar este caso en dos fases quirúrgicas.
En la primera fase se soluciona solamente el problema transversal, ya que debido a su severidad no puede ser tratado conjuntamente con los problemas verticales y anteroposteriores, y posteriormente con una segunda cirugía se resolveran dichos problemas. La remarcable discrepancia esquelética tridimensional se solucionará completamente en una segunda fase quirúrgica con el avance y impactación del maxilar.
El objetivo de la corrección quirúrgica es mejorar la estética facial, conseguir una correcta relación intermaxilar y una función oclusal estable. Otro objetivo de este caso es la reposición del 1.2.
Opciones del tratamiento
El propósito de este caso es solucionar los problemas transversales verticales y sagitales que presenta y, debido a la severidad, la única opción que nos podemos plantear es la quirúrgica.
Por lo tanto, en este paciente, debemos descartar el camuflaje por la pobreza e inestabilidad de resultados, por posibles problemas periodontales y, además, por no satisfacer las expectativas de mejora de la sonrisa, que es el principal motivo de consulta.
Progresión del tratamiento
En la fase inicial del tratamiento se cementó aparatología multibrackets en la arcada inferior excepto en los incisivos inferiores, y se colocó el disyuntor de Haas. Se deben eliminar las compensaciones dentales mandibulares, en los segmentos posteriores, antes de corregir el problema transversal maxilar mediante una disyunción rápida del maxilar asistida quirúrgicamente (SARPE), pero en este caso debido a la experiencia del profesional se realizó sin previa descompensación de la arcada inferior.
Al mes de la operación ya procedemos a la colocación de brackets en arcada superior, y se va consiguiendo el espacio para el incisivo lateral ausente mediante la técnica de push-pull, nunca con el uso de retroligaduras o ligaduras elastoméricas, que podrían colapsar la forma de arcada que hemos obtenido. (Fig 4. A-D)
Figura 3. A-E. Fotografías intraorales pretratamiento
A continuación procedemos a retirar el disyuntor y a colocar las brackets de los incisivos inferio- res. discount domain En el caso de realizar descompensación de la arcada inferior nunca deben incluirse los incisivos inferiores.
La curva de Wilson ha sido corregida, a nivel posterior, antes de ligar los incisivos inferiores; la apreciación de este hecho se observa especialmente en las visiones laterales (Fig. 5. A-E).
Una vez realizada la SARPE se debe valorar la línea media, la inclinación del plano oclusal (canting) y la exposición del inci- sivo superior con relación al labio superior. Tras alinear y nivelar la arca- da superior e inferior llegamos a arcos de .019” x .025” de acero con los que el paciente irá a la segunda cirugía (Fig. 6. A-B) (Fig. 7. A-E).
La duración del tratamiento desde el inicio hasta la segunda cirugía fue de 18 meses. El hecho de que vamos a realizar un giro antihorario del plano oclusal, nos permite hacer la preparación quirúrgica sin extracciones, ya que la eversión labial desaparece con el movimiento quirúrgico.
Los movimientos quirúrgicos fueron: un avance maxilar de 8mm, impactación maxilar de 6 mm, con una rotación antihoraria del plano oclusal, y centrado mandibular. En esta misma intervención se procedió a la colocación del implante para el 1.2.
Tras la cirugía sólo quedaba detallar el acabado del caso y la preparación de la funda del 1.2.La duración total del tratamiento fue de 26 meses.
El hecho de que vamos a realizar un giro antihorario del plano oclusal, nos permite hacer la preparación quirúrgica sin extracciones, ya que la eversión labial desaparece con el movimiento quirúrgico.
Los movimientos quirúrgicos fueron: un avance maxilar de 8 mm, impactación maxilar de 6 mm, con una rotación antihoraria del plano oclusal, y centrado mandibular. En esta misma intervención se procedió a la colocación del implante para el 1.2.
Tras la cirugía sólo quedaba detallar el acabado del caso y la preparación de la funda del 1.2. La duración total del tratamiento fue de 26 meses.
Figura 4. A-D. Fotografías oclusales superiores de la evolución post-SARPE.
Figura 5. A-E. Fotografías intraorales cuando se colocan brackets en los incisivos inferiores
Figura 6. B. Radiografías previas a la segunda cirugía
Figura 6. A. Radiografías previas a la segunda cirugía
Figura 7. A- E. Fotografías faciales previas a la segunda cirugía
Resultados del tratamiento
Se ha corregido la alteración esquelética que presentaba el paciente en los 3 planos del espacio (Fig 7. A-C)
En las fotografías faciales finales observamos como la rotación antihoraria del plano oclusal ha acortado la longitud de la cara. Con la impactación del maxilar se ha reducido la gran exposición gingival que presentaba el paciente por la hiperplasia vertical del maxilar. (Fig 8. A-D)
Se ha logrado unos resultados oclusales satisfactorios, así como un resalte y sobremordida correctos. Se ha conseguido una clase I molar y canina bilateral. (Fig 9. A-E)
Se ha reducido la exposición gingival excesiva, así como los corredores bucales, consiguiendo una sonrisa más amplia, principal motivación del paciente.
No se ha logrado unos resultados estéticos óptimos en el incisivo lateral superior derecho al final del tratamiento. Se pactó con el paciente desde un inicio que la estética de la rehabilitación con implantes del sector anterosuperior no siempre es del todo aceptable. A pesar de todo eso, el paciente está satisfecho con la estética de su sonrisa.
El incisivo superior al final del tratamiento se encuentra ligeramente proinclinado y el incisivo inferior en normoposición.
La falta de proyección nasal de este paciente impidió la realización de un mayor avance maxilar, esto explica la ligera compensación mediante la proclinación del incisivo superior.
El hecho de disminuir la altura facial anterior nos permite un perfil más protusivo que concuerda con los objetivos de tratamiento por parte del paciente.
Se comentó la posibilidad de realizar una mentoplastia de reducción, pero el paciente prefería un aspecto de mayor protusión de labios por lo que no se llevó a cabo.
Los resultados oclusales (funcionales y estéticos) se consiguieron mediante una planificación multidisciplinar que incluía el tratamiento ortodóncico, las intervenciones de cirugía maxilofacial y la rehabilitación protésica del sector anterosuperior del maxilar.
La fase de retención del tratamiento consistió en: retención fija de 1.3-2.2, de 3.3-4.3 y una férula de descarga.
Figura 8. A-C. Radiografías de final de tratamiento
Figura 9. A-D. Fotografías faciales post-tratamiento
Discusión
Los casos con afectación del plano transversal, vertical, horizontal son los que nos constatan las limitaciones con la que nos encontramos a veces cuando pensamos en un tratamiento de camuflaje. Rohalcuhartmen . El camuflaje es una opción válida cuando existe la posibilidad de obtener unos resultados aceptables (estéticos, periodontales, funcionales) y estabilidad a largo plazo.
Nos encontramos con un caso curioso en que el buen diagnóstico nos demuestra que un mismo maxilar puede ser hipoplásico en dos planos del espacio e hiperplásico en sentido vertical.
El caso presentado es un ejemplo de qué casos no se pueden tratar con camuflaje si queremos resolver las displasias esqueléticas en los 3 planos del espacio. La opción adecuada es un tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
La herramienta diagnóstica que necesitamos para evaluar la displasia esquelética transversal es la telerradiografía frontal posteroanterior. Debemos determinar el diferencial entre maxilar y mandíbula, si es menor de 5mm Betts et al(1) recomiendan ortodoncia y osteotomía segmentaria múltiple con expansión.
Figura 10. A-E. Fotografías intraorales post-tratamiento
Si, en cambio, el diferencial es mayor, en la primera fase se realiza una SARPE y después se prosigue a la realización de la segunda cirugía si es preciso.
También debemos analizar el grado de compensación dentaria que presentan los segmentos posteriores de la arcada superior e inferior. Esta compensación en clínicos inexpertos puede pasar desapercibida y hacer cometer errores en el diagnóstico y la planificación del caso.
Discrepancias transversales que no han sido correctamente diagnosticadas conducen a una respuesta adversa a nivel periodontal, un camuflaje dental inestable y resultados de estética dentofacial muy pobres.(2)
Por lo tanto, si se nos presenta un problema transversal severo, la mejor opción que tenemos es una solución quirúrgica, si lo que queremos es una mayor estabilidad oclusal y menor daño peridontal, ya sea mediante la segmentación del maxilar con un Lefort o bien mediante una SARPE.
El artículo clásico de Phillips(3), sobre la estabilidad de la expansión transversal, obtenida con osteotomías segmentadas Lefort I, expone que, en los casos donde también había una cirugía mandibular, la recidiva postquirúrgica era significativamente mayor.
Otros autores, como Chamberland et al (4) afirman que no hay efectos significativos en cuanto a la recidiva dental en ninguna cirugía de segunda fase. Este hecho podría ser un factor decisivo en la solución de problemas transversales junto con problemas verticales y anteroposteriores.
En Institut Ortodoncia Barcelona disponemos de sistemas de diagnóstico para determinar los problemas esqueléticos de nuestros pacientes como las técnicas de imagen 3D, que permiten la visualización y evaluación de la relaciones espaciales de varias áreas de los maxilares. La tomografía computerizada Cone-beam ayuda al clínico a detallar el análisis de la naturaleza y localización de las discrepancias incluyendo las asimetrías (5).
Para concluir, con el método convencional de la telerradiografía frontal posteroanterior y con las técnicas de imagen 3D de suresmile técnicas de imagen 3D, el diagnóstico de las discrepancias esqueléticas en los tres planos del espacio es vital importancia, siendo nuestro objetivo conseguir un mayor éxito en los resultados de los tratamientos y una mayor estabilidad a largo plazo.
Agradecimientos
A los cirujanos maxilofaciales Dr. Federico Hernández Alfaro y Dr. Eloy García Díez por su colaboración en este caso.
Autores
Dr. David Huertas, Ortodoncista de práctica exclusiva en Barcelona y Dra. domain address Irene Farré licenciada en Odontología por la Universidad de Barcelona y Máster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona.
Bibliografía
(1) Betts NJ, Vanarsall RL, Barber HD, et al: Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int. J Adult Orthod Orthognath Surg 1995;10: 75-76.
(2) Vanarsdall R: Transverse dimension and long-term stability. Semin Orthod 1999; 5: 171-80.
(3) Phillips C, Medland WH, Fields HW Jr, Proffit WR, White RP Jr. Stability of surgical maxillary expansion. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1992;7:139-46.
(4) Chamberland S, Proffit WR. Short-term and long-term stability of surgically rapid palatal expansion revisited. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:815-822.
(5) Suri L, Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion: a literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:290-302.
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